Система омс в россии

Система ОМС в Рф

Мед сервис в рамках ОМС предоставляет­ся в согласовании с базисными и территориальными программа­ми неотклонимого мед страхования, разрабатываемы­ми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Главные гарантии, представляемые в рамках ОМС определяются программкой госгарантий оказания бесплатной мед помощи. В 2012 году Постановлением Правительства РФ утверждена программка муниципальных гарантий бесплатного оказания гражданам мед помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов которая содержит ос­новные гарантии, предоставляемые в рамках базисной программки ОМС. К ним от­носится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при всех заболевани­ях, кроме тех, исцеление которых должно финансиро­ваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды мед помощи и исцеление в федеральных меди­цинских учреждениях) либо бюджетов субъектов РФ (исцеление в специализированных соц диспансерах и поликлиниках – психиатрических, вениричесих и фтизиатрических, , льготное лекарственное обеспечение,и др.). Законом об ОМС и Программкой Госгарантий оказания бесплатной мед помощи предвидено включение в базисную программку ОМС с 2013 года скорой МП и с 2015 г. высокотехологичной, дорогостоящей мед помощи.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации стра­ховых взносов и предоставлении за счет собранных средств мед помощи всем категориям людей на законода­тельно установленных критериях и в гарантированных разме­рах. Потому систему ОМС следует рассматривать с 2-ух то­чек зрения. С одной стороны, это составная часть государствен­ной системы социальной защиты вместе с пенсионным, соци­альным страхованием и страхованием по безработице. С дру­гой стороны, ОМС представляет собой денежный механизм обеспечения дополнительных к экономным ассигнованиям денег на финансирование здравоохранения и оп­лату мед услуг. Нужно увидеть, что в сферу ОМС включено только мед сервис населения. Возмещение заработка, потерянного за время заболевания, осуще­ствляется уже в рамках другой гос системы — общественного страхования и не является предметом ОМС.

Система омс в россии

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,5 % (1 545,8 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 17,6 млрд. рублей, или (1,1%).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Медицинское страхование в России и его особенности

По последним данным, в 2015 году 62 % российских работодателей не оплачивают услуги ДМС своим сотрудникам. Большинство компаний отказались от участия в программе из-за непростой экономической ситуации. Затраты работодателей, которые заключили договора до 01.08.2014 на 12 месяцев, остались без изменений. Таких всего 14 % из 1000 опрошенных компаний. Но есть и исключения. 2 % опрошенных работодателей уменьшили расходы на ДМС, оптимизировав штатную численность. Единицам удалось заключить более выгодные договора. Часть предпринимателей снизили объем затрат, убрав из страховки стоматологию. Еще у 5 % опрошенных компаний затраты выросли на 5 % из-за удорожания медицинских услуг.

Медицинское страхование — форма защиты населения, которая заключается в гарантии оплаты помощи врачей за счёт накопленных средств. Она гарантирует гражданину предоставление некоторого объёма услуг бесплатно в случае нарушения здоровья. Далее поговорим о том, что представляет собой медицинское страхование в России. Его особенности постараемся рассмотреть как можно более подробно.

Система обязательного медицинского страхования в России

Значительно (на 34,6%) возросли поступления на обязательное медицинское страхование неработающего населения – 24,1 млрд. рублей. Однако это только 1/3 часть от расчетной потребности, которая составляет 76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляет порядка 60% от общей численности населения Российской Федерации.

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации го­сударственной политики в области медицинского страхования. В системе ОМС работают все требующиеся субъек­ты. Средства от страхователей (предприятий и органов исполни­тельной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО перево­дит этим организациям причитающиеся им доли на финансирова­ние ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении договоров на стра­хование населения.

СТРАХОВОЙ КОНСУЛЬТАНТ

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование [11, стр. 63]. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Система ОМС в России

Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия декрета о введении государственной монополии в стра­ховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность. В советское время надобность в медицинском стра­ховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бес­платное обслуживание, а сфера здравоохранения полностью со­держалась за счет средств государственного бюджета, государ­ственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляет­ся в соответствии с базовыми и территориальными программа­ми обязательного медицинского страхования, разрабатываемы­ми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 Базовая программа ОМС граждан России содержит ос­новные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним от­носится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболевани­ях, за исключением тех, лечение которых должно финансиро­ваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных меди­цинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муници­пальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, про­филактика, скорая медицинская помощь и др.).

Дипломная работа: Обязательное медицинское страхование в России 2

На что может рассчитывать житель Швейцарии в системе ОМС? Набор услуг четко определен. Больничная касса покрывает расходы на все основные виды лечения. Если врач рекомендует дополнительные виды лечения (например, физиотерапию) или консультации диетолога, логопеда, они тоже могут быть оплачены. Расходы на лечение, эффективность и уместность которого вызывают сомнение, обязательным медицинским страхованием не покрываются.

В отличие от отечественной практики, в Израиле обслуживание лиц, застрахованных в системе ОМС, не ограничено только государственными медицинскими учреждениями. Критерием отбора медицинских учреждений для обслуживания в рамках обязательного медицинского страхования является не форма собственности, не принадлежность государству, а наличие лицензии на оказание медицинских услуг, их качество и цена.

Система омс в россии

Права иностранных граждан на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования определяются для неработающих граждан характером их проживания на территории Российской Федерации (постоянным или временным), а для работающих на территории Российской Федерации иностранных граждан — правом работы на предприятиях, расположенных на территории Российской Федерации, независимо от характера проживания на территории Российской Федерации.

Общая численность застрахованных по состоянию на 1 января 2012 года составила 141,2 млн человек, в том числе 54,6 млн работающих граждан и 86,6 млн неработающих, то есть в структуре застрахованного населения преобладают неработающие граждане, доля которых составляет 61,4 %.

Система омс в россии

Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами. Нарастание платности медицинской помощи усиливается, несмотря на рост государственного финансирования в последние годы. Происходит снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении качественной медицинской помощи [10].

Основными нормативно-правовыми актами об обязательном медицинском страховании являются Конституция Российской Федерации, Федеральный закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [4].

Обязательное медицинское страхование в России (2)

Больничные кассы, заключая договоры с различными медицинскими учреждениями, ориентируются как на качество оказываемых ими услуг, так и на цену этих услуг. Выступая в роли страховых компаний по ОМС, приток финансовых ресурсов в которые непосредственно зависит от численности клиентов, они стремятся обеспечить наилучшее сочетание цены и качества предлагаемых ими услуг.

Клиент, как правило, не знает цены получаемой услуги, так как он ее не оплачивает. Но сама больничная касса не заинтересована в выборе медицинских учреждений, предоставляющих более дорогие, по сравнению с аналогичными, услуги. Если финансовые ресурсы больничной кассы будут расходоваться нерационально, то меньшее количество ее клиентов получат необходимое им обслуживание.